Sinus Pilonidalis - Operation
Klassische Operationen mit großen Wunden
Sinus pilonidalis - wann welche Therapie?
Bei der Behandlung der sog. Steißbeinfistel gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten. Gemeinsam ist, dass es bisher nur die chirurgische Therapie gibt. Eine konservative Heilung, auch unter Antibiotikagabe, ist nicht möglich. Die Operationsmethode hängt hierbei von der Ausprägung des Befundes ab.
- Akute Entzündung: Dieser Zustand ist wie ein Abszess zu werten und bedarf einer sofortigen chirurgischen Sanierung. Ein Abszess ist immer eine Notfallindikation. Kleinere Abszesse von bis zu 5 cm können in der Regel gut ambulant in lokaler Betäubung eröffnet werden. Wichtig ist dabei die Haut auch auszuschneiden, damit ein guter Abfluss gewährleistet ist. Nur ein kleiner Schnitt unter Vereisung ist dabei nicht ausreichend. Größere Abszesse sollten im Krankenhaus in Vollnarkose operiert werden, insbesondere wenn dieses sich in der Nähe des Afters befinden. Oft entstehen dadurch sehr große Defekte, die langsam über 8-16 Wochen heilen. Dieses ist für die meist jungen Patienten eine große physische und psychische Belastung.
- Kleine Fistelgänge ohne Entzündung: Hierbei sind die Öffnungen zu sehen, wo Haare in die Tiefe einwachsen. Diese sog. können in einer kleinen, schmerzarmen Operation, dem Pit Picking, gut ambulant operiert werden. Es verbleiben kleine Wunddefekte, die keine Schmerzen verursachen und in der Regel innerhalb von 7-14 Tagen abheilen.
- Größere Fistelgänge ohne Entzündung: Bei diesen Befunden stößt das Pit Picking Verfahren an seine Grenzen, da am Ende der Kanäle sich Höhlen und Narben befinden, die ausgeschnitten werden müssen. Wenn diese Fistelgänge nicht akut entzündet sind kann z.B. eine plastische Operation nach Karydakis erfolgen. Dabei wird die Haut und das Unterhautfettgewebe komplett entfernt und eine plastische Operation mit Verschiebung der Mittellinie angeschlossen, um den Defekt zu verschließen. Die Wunde kann dabei komplett zugenäht werden. Nachteil ist eine erhöhte Infektionsgefahr aufgrund der Nähe zum After, wodurch die Wunde sich infizieren und aufgehen kann. Letztendlich ist in solch einem Fall das Resultat ähnlich der größeren Ausschneidung. Bei größerer Mobilisation des Fettgewebes entstehen jedoch auch deutlich größere Wunden.
Die Exzision eines Sinus Pilonidalis
Exzision heißt Ausschneiden und damit ist die komplette Erkrankung in der Mitte der Gesäßhälfte gemeint. Es handelt sich bei dieser Standardmethode um die radikale Entfernung des Unterhautfettgewebes bis auf die Knochenhaut. Der Knochen ist von der reinen Hauterkrankung dabei nicht betroffen.
Um die Ausmaße des zu entfernenden Gewebes beurteilen zu können wurde früher der Fistelgang mit einer blauen Farbe aufgefüllt (Methylenblau) und danach blau eingefärbtes Gewebe entfernt. Dieses hatte zum Teil sehr radikale Operationen zur Folge, so dass diese Technik heutzutage in den meisten Häusern nicht mehr angewandt wird.
Die entstehende Wunde ist oft bis zu 10cm lang und 5cm breit. Danach folgt eine offene Wundbehandlung, wobei sich täglich Wundsekret entleert mit einer gelblich-schmierigen Absonderung, die sich Fibrin nennt. Dies ist kein Eiter, sondern eine Art "Wundkleber", der für die Wundheilung sehr wichtig ist. Die offene Wunde selber, kann sich in der Regel nicht entzünden, da infektiöses Wundsekret abfliessen kann. Nur bei einem Sekretstau wie bei einem zu frühen Wundverschluß, kommt es zu einer Infektion.
In den ersten 21 Tagen kann die Wunde zusätzlich schmerzen und ist sehr empfindlich. Häufig kommt es zu kleinen Blutungen aus dem Wundrand, wenn z.B. der Verband zu stark festsitzt und abgezogen wird. Diese Blutungen sind zwar lästig, aber harmlos.
Die Wunde muss in den ersten 4 Wochen 2x tgl. und nach jedem Stuhlgang mit klarem Wasser ohne Seife für ca 2 Minuten ausgetuscht werden. Wird dieses befolgt, entstehen auch keine übelriechenden Wunden. Nach der Säuberung muss immer ein Verband angelegt werden.
Operationszeit: 5-30 Minuten
Krankenhausaufenthalt: 1-2 Tage, ambulante Operation nach Befund möglich.
Arbeitsunfähigkeit: ca 2-12 Wochen
Vollnarkose: In der Regel ja, aber auch abhängig vom Befund
Plastische Operationen
Bei größeren Befunden, die nicht infiziert sind, kann anstelle einer großzügigen Ausschneidung eine plastische Operation vorgenommen werden. Die bekanntesten Methoden sind die Operation nach Karydakis und die Limberg Plastik.
"Ein Ausschneiden mit Verschluss in der Mittellinie sollte nicht mehr erfolgen"
Plastische Operation nach Karydakis
Die Steißbeinfistel zeigt hier mehrere Öffnungen, die sogenannten Pits. Ein oder mehrere dieser Fistelausgänge können auch seitlich liegen. Hier ist links oben einer dieser seitlichen Fistelausgänge.
Wenn ein größeres Gewebestück mit anschließender Naht ausgeschnitten werden soll, bietet sich die plastische Operation nach dem griechischen Chirurgen Karydakis an.
Zu Beginn der Operation, die bevorzugt in Vollnarkose erfolgt, wird das erkrankte Gewebe asymmetrisch ausgeschnitten. Dabei ist der Defekt schwerpunktmäßig auf die Seite mit dem Hauptbefund verlagert.
In unserem Beispiel ist der Hauptfistelgang auf der linken Seite oberhalb gelegen, weshalb von dem linken Gewebe möglichst viel entfernt wird. Durch die komplette Ausschneidung des Fistelgangs bleibt nur noch gesundes Gewebe für die anschließende Plastik zurück.
Nach der Entfernung des Gewebes muss der entstandene Defekt mit Gewebe verschlossen werden. Dazu mobilisiert der Chirurg das Unterhautfettgewebe auf der rechten Seite (unter den Pfeilen) und zieht die gesamte Haut spannungsfrei auf die linke Seite, um die Wundränder wieder zu vernähen.
Es erfolgt eine asymmetrische Naht, die möglichst nicht in der Mittellinie liegen soll, da hier die Wundheilung sehr schlecht ist.
Abschließend die Naht außerhalb der Mittellinie. Es erfolgt noch die Einlage einer Wunddrainage, die 2 Tage liegen bleiben sollte.
Die Fäden werden nach ca 12 Tagen entfernt. Der Patient sollte möglichst für 3 Tage sich nicht zu stark bewegen und auf der Seite Liegen. Dennoch ist die Wunde auch bei einem vorsichtigen Umgang starken Belastungen ausgesetzt, so dass es recht häufig zu Wundheilungsstörungen und aufgrund der Nähe zum After zu Infekten kommt.
Operationszeit: 30-45 Minuten
Krankenhausaufenthalt: 3-5 Tage, ambulante Operation nach Befund zwar möglich, aber nicht empfehlungswert
Arbeitsunfähigkeit: ca. 2-3 Wochen
Vollnarkose: In der Regel ja, aber auch abhängig vom Befund
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