Analfistel - Operation

Diese kleinen Gänge entstehen durch Entzündungen im Bereich des Übergangs vom Mastdarm zum Analkanal in den sogenannten Krypten (kleine Taschen) und sind krankhafte Verbindungen. Dabei gibt es verschiedene Verlaufsformen, wobei der wichtigste Bezugspunkt der Schließmuskel ist.

Oft fallen diese Fisteln erstmals durch einen Abszeß auf, der sich in der Haut ausbildet, da Darmkeime durch die Gänge in die Haut um den After gelangen und zu einer Entzündung führen. Dieses ist immer eine Notfallsituation und sollte in Vollnarkose im Krankenhaus versorgt werden.

Chronische Fistel dagegen, die über einen längeren Zeitraum bestehen, sondern eine Flüssigkeit ab, die stuhlig riechen kann und eher eine orange-rötliche Farbe aufweist. Meistens ist bei der Inspektion des Afters ein Austrittspunkt (Ostium) am After zu erkennen. In dieser Situation sollte eine Kernspinntomographie (MRT) erfolgen, um den Gang und seine Beziehung zum Schließmuskel und Mastdarm eindeutig darzustellen.

Die Therapie ist immer die Operation. Eine spontane Heilung kann zwar kurzfristig eintreten, jedoch besteht immer die Gefahr eines erneuten Abszesses.

Operationsverfahren sind z.B. die Ausschneidung (Exzision), Fistelspaltung, LIFT-Operation, Fadendrainage, die Flapoperation oder auch die Lasertherapie. Oft kann die geeignete Therapie jedoch erst während der Operation bestimmt werden, weshalb eine umfassende Aufklärung vorher notwendig ist. Diese Operationen werden bis auf die einfache Ausschneidung in der Regel stationär durchgeführt.

• Lasertherapie: Bei der als FiLaC ("Fistula Laser Closure") bezeichneten Fisteltherapie wir eine Laserdiode in den Gang eingeführt und die Energie kreisförmig langsam von Innen nach Außen abgegeben. Dadurch wird das Ganggewebe zerstört und der Gang der Analfistel verschlossen.
• Injektion von Materialen: Hierbei wird in einer schmerzarmen Prozedur nach Reinigung des Fistelganges eine Substanz in den Fistelgang injiziert, die z.B. aus PRP (Platelet-Rich-Plasma) oder Stammzellen besteht, die zur Bildung von Wachstumsfaktoren führt. Auch der Gewebekleber Fibrin kann zu einem Gangverschluß führen.

• Fistelplug: Dieser Plug sieht aus wie ein Knopf mit Stiel, wobei der Stiel im Fistelgang liegt und der Knopf den Inneren Fistelgang verschließt. Der Plug bildet eine Entzündungsreaktion und löst sich nach einigen Monaten auf. Die Analfistel ist dann verschlossen.

• OTSC Clip: Es handelt sich hierbei um einen Clip aus der Gastroenterologie, mit dem z.B. bei der Magenspiegelung Blutungen oder kleine Löcher verschlossen werden. Mit diesem "Over the Scope Clip (OTSC)" wird die innere Fistelöffnung mittels einem Applikator verschlossen.
• VAAFT: Bei der Videoassistierten Analfisteltherapie wird ein 2-3mm großes Endoskop in den Fistelgang eingeführt und nach Reinigung die Analfistel mit Strom zerstört und dadurch verschlossen.
• Fadendrainage: Einlage eines Fadens zur Bildung einer stabilen Analfistel und zur Abflussverbesserung. Oft eine vorübergehende Lösung, bis eine definitive Versorgung nach ca. 6-8 Wochen erfolgt. Je nach Art des Fadens kann es in dieser Zeit auch zu einem Einschneiden der Analfistel kommen, wodurch diese gespalten wird und ein weitere Operation nicht erforderlich ist.

• Fistulotomie: Die Analfistel wird mit einer Sonde dargestellt und mit Strom eröffnet (Tomie). Es verbleibt eine offen Wunde, die mit Wundsekretion verheilt. 
• Fistelexzision: Ausscheidung (Exzision) der Fistel. Auch hier verbleibt eine offen Wunde mit Wundflüssigkeit. Bei größeren Defekten erfolgt eine Naht des Schließmuskels (Sphinkterrekonstruktion).
• Mucosaverschiebelappen: Die Analfistel wird außen bis zu dem Schließmuskelbereich ausgeschnitten (Fistelektomie). Es verbliebt eine offene Wunde. Im Inneren des Analkanals wird die Fistelöffnung ausgeschnitten und ggf. zugenäht. Darüber wird etwas präparierte Schleimhaut gezogen und vernäht (Mucosa Advancement Flap). Eine Variante davon ist ein sog. Vollwandflap des Enddarms (Rektum).
• LIFT: Bei diesem relativ neuem Verfahren wird der Fistelgang intersphinktärer Analfisteln aufgesucht und mit einem Faden unterbunden. Die Abkürzung LIFT steht für "Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract"

Die Häufigkeit einer erneuten Analfistel (Rezidiv) nach einer Operation ist leider vorhanden. Abhängig davon ist die Fistellage und auch die Art der Operation. Da die meisten Fisteln in Verbindung zum Schließmuskel stehen und damit bei einer operativen Therapie eine große Gefahr einer Schließmuskelschwäche (Inkontinenz) besteht, ist das operative Verfahren sehr sorgfältig zu wählen. 

Grob zusammengefasst besteht nach einer Operation eine Rezidivwahrscheinlichkeit von ca 10-50%, wobei die Rezidivrate stark von dem Operationsverfahren abhängig ist. Daher sollte immer das schonenste Verfahren unser Ansicht nach den Vorzug erhalten und erst bei Rezidiven eine umfangreichere Operation mit entsprechender Schließmuskelgefährdung erfolgen. 

• Es zeigt sich hier, dass die Ergebnisse sehr unterschiedlich sind und die Spannbreite (sog. Range) sehr variiert.

• Daher verwenden wir gerne das Laserverfahren als Ersttherapie, da die Heilungsraten mit 77% im Vergleich gut sind und keine Beeinträchtigung der Schließmuskelfunktion bisher beschrieben wurde.

• Wie schon erwähnt, ist eine Spaltung der Analfistel, wo sie denn möglich ist, immer das beste Therapieverfahren.

• Es besteht grundsätzlich bei jeder Operation einer Analfistel das Risiko einer Kontinenzminderung. Diese ist immer abhängig von der Menge des durchtrennten Muskels, aber auch von eventuellen Vorschäden, dem Alter > 50 Jahre, dem weiblichen Geschlecht, der Anzahl der Eingriffen oder hohen Analfisteln (Trans-/ suprasphinktäre Analfisteln).

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