Analfistel

Analfisteln entstehen meistens als Folge einer Entzündung im Bereich der so genannten Proktodealdrüsen im Enddarmbereich. Diese Drüsen liegen am Übergang der Dickdarmschleimhaut zum Analkanal. Während sie bei Säugetieren als Duftdrüsen eine wichtige Rolle spielen, haben sie beim Menschen ihre Funktion verloren.

Da die Drüsen in das Darminnere münden, können Bakterien aus dem Darm in die Drüsen eindringen und dort eine Entzündung verursachen. Als Folge dieses Infektes bildet sich eitriges Sekret, das sich abkapseln und so zu einem perianalen Abszess führen kann. Besteht dieser kleine Abszess, der oft keine Symptome verursacht, für eine längere Zeit, können sich durch die chronische Entzündung Gänge (Fisteln) bis zur Hautoberfläche ausbilden. Seltener auch in die Harnblase oder Scheide. In manchen Fällen endet eine Fistel auch als "Sackgasse" blind im Gewebe. Eine Steißbeinfistel ist dagegen ein eigenes Krankheitsbild und hat keine Verbindung zum Analkanal. 

Analfisteln können aber auch als Folge einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung wie etwa Morbus Crohn oder einer Divertikulitis auftreten. Gehäuft treten die Fisteln zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf, wobei mehr Männer betroffen sind, da Sie mehr Drüsen besitzen. Oft macht sich eine Analfistel als ein Abszess im Afterbereich erstmalig bemerkbar (sog. perianaler Abszess), welcher unter Vollnarkose als Notfall ausgeräumt werden muss. Nur selten lässt sich in diesem akuten Stadium eine Fistel darstellen, da das Gewebe stark angeschwollen und brüchig ist. 

Eine Analfistel muss immer operiert werden und heilt nie spontan aus.

Allerdings kann eine Fistel über einen längeren Zeitraum keine oder nur geringe Symptome verursachen, also stumm sein. Symptome sind meistens ein Nässen um den After herum, was zur Verschmutzung der Unterwäsche führt und auch stark riechen kann. Oft lässt sich auch eine kleine derbe Schwellung um den After herum tasten.

Eine nicht therapierte Fistel kann durch wiederkehrende Entzündungen mit Abszessbildung zu einer Schädigung des Schließmuskels führen und ggf. auch in seltenen Fällen zu einer bösartigen Entartung führen. Die Art der Operation hängt dabei von dem Verlauf der Fistel ab. Dabei ist der Bezug zum Schließmuskel für die Therapiewahl von entscheidender Bedeutung.

Aufgrund der unterschiedlichen Lage der Analfisteln zu dem Schließmuskel gibt es eine große Variationen an Operationsverfahren. Diese sind teilweise sehr schmerzhaft und mit einer langen Wundheilung verbunden, wonach aber die Erkrankung seltener wieder auftritt. Dagegen gibt es schmerzärmere, minimal invasive Verfahren, die recht unproblematisch bei der Operation sind, aber häufiger zu Rezidiven führen.

Es ist daher vor einer geplanten Operation sehr schwierig das perfekte Verfahren vorherzusehen. Das ist der Grund, weshalb Patienten in der Regel über mehrere Operationsmöglichkeiten wie z.B. der Fistelspaltung, der Lappenplastik (Flap) oder der Fadendrainage umfassend aufgeklärt werden. Erst unter einer Narkose kann der Fistelgang mit seiner Länge und dem Verlauf mittels Sonden diagnostiziert werden und danach entscheidet sich erst die entsprechende Therapie. Da der Patient narkotisiert ist, kann er dazu nicht gefragt werden, weshalb diese Entscheidungsfreiheit der Operationsmethode vor der Operation von dem Patienten dem Operateur im Aufklärungsgespräch zugesichert wird. 

Anzumerken ist, dass alle Operationen in Narkose erfolgen sollten um eine optimale Therapie zu ermöglichen. Eine Untersuchung des Ganges ist sehr schmerzhaft und muss meistens nach 1cm abgebrochen werden.

• Lasertherapie: Bei der als FiLaC ("Fistula Laser Closure") bezeichneten Fisteltherapie wir eine Laserdiode in den Gang eingeführt und die Energie kreisförmig langsam von Innen nach Außen abgegeben. Dadurch wird das Ganggewebe zerstört und der Gang der Analfistel verschlossen.
• Injektion von Materialen: Hierbei wird in einer schmerzarmen Prozedur nach Reinigung des Fistelganges eine Substanz in den Fistelgang injiziert, die z.B. aus PRP (Platelet-Rich-Plasma) oder Stammzellen besteht, die zur Bildung von Wachstumsfaktoren führt. Auch der Gewebekleber Fibrin kann zu einem Gangverschluß führen.

• Fistelplug: Dieser Plug sieht aus wie ein Knopf mit Stiel, wobei der Stiel im Fistelgang liegt und der Knopf den Inneren Fistelgang verschließt. Der Plug bildet eine Entzündungsreaktion und löst sich nach einigen Monaten auf. Die Analfistel ist dann verschlossen.

• OTSC Clip: Es handelt sich hierbei um einen Clip aus der Gastroenterologie, mit dem z.B. bei der Magenspiegelung Blutungen oder kleine Löcher verschlossen werden. Mit diesem "Over the Scope Clip (OTSC)" wird die innere Fistelöffnung mittels einem Applikator verschlossen.
• VAAFT: Bei der Videoassistierten Analfisteltherapie wird ein 2-3mm großes Endoskop in den Fistelgang eingeführt und nach Reinigung die Analfistel mit Strom zerstört und dadurch verschlossen.
• Fadendrainage: Einlage eines Fadens zur Bildung einer stabilen Analfistel und zur Abflussverbesserung. Oft eine vorübergehende Lösung, bis eine definitive Versorgung nach ca. 6 Wochen erfolgt. Je nach Art des Fadens kann es in dieser Zeit auch zu einem Einschneiden der Analfistel kommen, wodurch diese gespalten wird und ein weitere Operation nicht erforderlich ist.

•  Fistulotomie: Die Analfistel wird mit einer Sonde dargestellt und mit Strom eröffnet (Tomie). Es verbleibt eine offen Wunde, die mit Wundsekretion verheilt. 
• Fistelexzision: Ausscheidung (Exzision) der Fistel. Auch hier verbleibt eine offen Wunde mit Wundflüssigkeit. Bei größeren Defekten erfolgt eine Naht des Schließmuskels (Sphinkterrekonstruktion).
• Mucosaverschiebelappen: Die Analfistel wird außen bis zu dem Schließmuskelbereich ausgeschnitten (Fistelektomie). Es verbliebt eine offene Wunde. Im Inneren des Analkanals wird die Fistelöffnung ausgeschnitten und ggf. zugenäht. Darüber wird etwas präparierte Schleimhaut gezogen und vernäht (Mucosa Advancement Flap). Eine Variante davon ist ein sog. Vollwandflap des Enddarms (Rektum).
• LIFT: Bei diesem relativ neuem Verfahren wird der Fistelgang intersphinktärer Analfisteln aufgesucht und mit einem Faden unterbunden. Die Abkürzung LIFT steht für "Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract"

Die Einteilung der Analfisteln erfolgt in Bezug zum Schließmuskel. Wichtige anatomische Strukturen sind dabei der Innere und Äußere Schließmuskel und eine Zackenlinie (Linda dentata), die ca 2cm innerhalb des Analkanals liegt. Nicht immer ist jedoch eine klare Zuordnung in den entsprechenden Typ möglich.

• Typ 1 Intersphinktäre Fisteln: Diese gehen von den Drüsen auf höhe der Linda dentata aus und verlaufen zwischen den beiden Muskeln, daher intersphinktär (zwischen den Muskeln). Therapie: Spaltung oder Ausschneidung (Exzision).

• Typ 2 Transsphinktäre Fisteln: Diese Fisteln gehen direkt durch (trans) den äußeren Schließmuskel (Sphinkter) und sind daher wesentlich problematischer zu therapieren. Eine einfache Ausschneidung würde zu einer Schließmuskelschwäche (Inkontinenz) führen. Ist nur sehr wenig Muskelgewebe betroffen, kann hier auch eine Ausschneidung wie bei Typ 1 erfolgen. Therapie: Verschluss durch Laser, PRP, Spaltung, ggf mit Rekonstruktion, Flap-Technik, LIFT Verfahren.

• Typ 3 Suprasphinktäre Fisteln: Diese Fisteln verlaufen zunächst auch zwischen den beiden Schließmuskeln (intersphinktär) und ziehen dann den Rumpf etwas hoch (supra). Dabei wird nicht der äußere Schießmuskel durchbohrt wie bei Typ 2, sondern der höher gelegene Muskel Elevator Ani. Die Fistel verläuft also über dem äußeren Schließmuskel. Therapie: Verschluss durch Laser, PRP, Spaltung, ggf mit Rekonstruktion, Flap-Technik, LIFT Verfahren.

• Typ 4 Extrasphinktäre Fisteln: Diese Fisteln sind keine typischen Analfisteln, da sie nicht ihren Ursprung in den Drüsen haben und nicht von der sog. Zackenlinie ausgehen. Auch haben Sie keine anatomische Verbindung zum Schließmuskel, daher die Bezeichnung extrasphinktär (außerhalb des Schließmuskels). Häufig besteht ein Zusammenhang zu einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (M. Crohn, Sigmadivertikulitis). Therapie: Diese ist ganz abhängig von der Lage und von dem Ursprung. Eventuell ist hierbei eine größere Darmoperation notwendig.

• Typ 5 Subkutane Fisteln: Dieser Fisteltyp hat auch keine direkte Beziehung zum Schließmuskel, und liegt direkt unter der Haut. Therapie: Spaltung oder Ausschneidung (Exzision).

Die Häufigkeit einer erneuten Analfistel (Rezidiv) nach einer Operation ist leider sehr groß. Abhängig davon ist die Fistellage und auch die Art der Operation. Da die meisten Fisteln in Verbindung zum Schließmuskel stehen und damit bei einer operativen Therapie eine große Gefahr einer Schließmuskelschwäche (Inkontinenz) besteht, ist das operative Verfahren sehr sorgfältig zu wählen. Studien zeigen teilweise gute Ergebnisse nach Operation, das eine Fistel nicht wieder auftritt, dafür ist dann aber das Verfahren mit einer hohen Inkontinenzgefahr verbunden. 

Grob zusammengefasst besteht nach einer Operation eine Rezidivwahrscheinlichkeit von ca 50%. Daher sollte das schonenste Verfahren unser Ansicht nach den Vorzug erhalten und erst bei Rezidiven eine umfangreichere Operation mit entsprechender Schließmuskelgefährdung erfolgen. 

Das Ausschneiden einer Analfistel, wenn möglich, ist immer noch das sicherste Operationsverfahren mit den besten Ergebnissen, aber leider nicht immer möglich.

• Es zeigt sich hier, dass die Ergebnisse sehr unterschiedlich sind und die Spannbreite (sog. Range) sehr variiert.

• Daher verwenden wir gerne das Laserverfahren als Ersttherapie, da die Heilungsraten mit 77% im Vergleich gut sind und keine Beeinträchtigung der Schließmuskelfunktion bisher beschrieben wurde.

• Wie schon erwähnt, ist eine Spaltung der Analfistel, wo sie denn möglich ist, immer das beste Therapieverfahren.

• Es besteht grundsätzlich bei jeder Operation einer Analfistel das Risiko einer Kontinenzminderung. Diese ist immer abhängig von der Menge des durchtrennten Muskels, aber auch von eventuellen Vorschäden, dem Alter > 50 Jahre, dem weiblichen Geschlecht, der Anzahl der Eingriffen oder hohen Analfisteln (Trans-/ suprasphinktäre Analfisteln).

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