Steissbeinfistel

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Bei der Steissbeinfistel oder auch Sinus Pilonidalis genannt, handelt es sich um eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung im subkutanen Fettgewebe. In den meisten Fällen ist die Steißbeinregion befallen, es gibt aber auch Beschreibungen dieser Erkrankung z.B. in den Fingerzwischenräumen oder im Nabelbereich. Das in der deutschen Sprache häufig verwendetet Wort Steißbeinfistel ist unzutreffend, da es sich hier um eine reine Hauterkrankung handelt und der Knochen (Steißbein) nicht daran beteiligt ist. Das Wort Pilonidalsinus oder Sinus Pilonidalis setzt sich aus den lateinischen Wörtern "pilus" für Haar und "nidus" für Nest zusammen, also übersetzt Haarnester.

• Die unauffällige (asymptomatische) Form, die ein Zufallsbefund ist und keine Beschwerden verursacht. Keine Therapie notwendig, kann aber in die akute oder chronische Form übergehen.
• Die akut entzündete Form mit Schmerzen, Schwellung und Eiter. Keine Antibiotika, sofortige Therapie mit seitlicher Einschneidung (Inzision) und Ablassen des Eiters. Nach mehreren Wochen ggf. geplante Operation.
• Die chronische Form mit leichten Beschwerden wie Druckgefühl und Flüssigkeitsabsonderungen. Operation immer angeraten, da keine spontane Heilung, Operationsverfahren nach Befund.

In dem Sinus finden sich meistens Zelltrümmer (Detritus), Haare und vernarbtes Gewebe (Fistelhöhle). Dieses sind Zeichen einer chronischen Reaktion des Körpers auf die Haare im Unterhautfettgewebe, die er als Fremdkörper betrachtet und versucht durch eine Entzündungsreaktion zu entfernen oder abzuschotten (Fremdkörpergranulom). Da es keine spontane Heilung gibt, gelingt dieses Unterfangen des Körpers nur bedingt.

Es handelt sich bei der Eiteransammlung immer um eine chirurgische Therapie, Antibiotika sollten daher nicht verordnet werden. Eine Eiterbildung muss aber nicht immer vorhanden sein. Der entstandene Gang (Fistel, Porus) bleibt in der Regel offen und „saugt“ neue Haare hinein, so dass die Krankheit immer weiter fortschreitet. Dies erklärt die Tatsache, warum häufig Soldaten betroffen sind, wo der Erkrankung am besten beschreiben wurde: das lange Marschieren unter unhygienischen Bedingungen begünstigt das Einbohren der Haare in die Haut.

Eine nachgewiesene Vorbeugung (Prophylaxe) besteht nur in der regelmäßigen Analhygiene und dem Unterlassen des Rauchens. Für die Wirksamkeit der Haarentfernung in dem betroffenen Gesäßabschnitt mittels Laser (Epilation) gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis, daher  werden die Kosten für die Laserbehandlung von den Gesetzlichen Krankenkassen auch bei Rezidiven nicht übernommen. Eine Haarentfernung mittels Rasur sollte außer in der frühen Wundheilungsphase unterbleiben, da hierbei die Erkrankung häufiger wiederkehrt (Rezidive).

Bei der Erkrankung gibt es typische Symptome und Hautveränderungen. Es handelt sich in der Hand des Spezialisten um eine Blickdiagnose. Ein Ultraschall kann in seltenen Fällen eine Untersuchung ergänzen, weitere Bildgebung ist außer bei Rezidiven nicht notwendig. 

• Öffnungen in der Mittellinie (Pits): Diese finden sich in der Mittellinie der Gesäßfalte im abstand von einigen Millimetern. Teilweise lassen sich Haare oder Haarzellenmaterial herausziehen. Bei Infektionen kommt Eiter.
• Schmerzen oder Druckgefühl: Durch die chronische Entzündung bildet sich Narbenmaterial oder bei akuten Verläufen Eiter. Beides führt zu einer Schwellung, die auf hartem Untergrund zu Druck oder Schmerzen führt.
• Sekret: Ausflug von Eiter bei Abszessen und orangefarbenem Sekret bei chronischen Reizungen.
• Verschiebung der Pofalte: Bei größeren Befunden kann durch die Schwellungen sich das Gesäß verschieben

In der Bundesrepublik Deutschland erkranken 48 von 100.000 Einwohnern (2012) an einer Steißbeinfistel mit einem zunehmenden Trend. Die Risikofaktoren für die Erkrankung werden teilweise sehr kontrovers diskutiert. Eine größere Bedeutung bei der Krankheitsentstehung haben z.B.:

• Verstärkte Behaarung in der Gesäßregion mit kräftigen, längeren Haaren. Die meisten unserer Patienten zeigten diesen Befund. Allerdings gibt es auch Frauen mit der Erkrankung, die eine sehr schwache Behaarung aufweisen und oft einen hellen Hauttyp haben. 
• Junge Männer zwischen dem 20 und 40 Lebensjahr. Diese Gruppe ist mehr als doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
• Vererbung: Kinder von einem Elternteil mit einem Sinus Pilonidalis haben ein erhöhtes Risiko einer Erkrankung
• Sitzende Tätigkeit: Hierzu gibt es mehrere Mutmaßungen, was auch die Zunahme der Erkrankung mit erklären könnte, da die meisten Menschen einer sitzenden Tätigkeit nachgehen.
• Hormonell bei Frauen mit einem erhöhten Serum Prolaktin Spiegel
• Mangelnde Hygiene: Ist gegenwärtig kein Risikofaktor, begünstigt aber nach eigenen Erfahrungen die Entstehung und die Wiederkehr der Erkrankung nach Operationen.
• Rauchen: Auch kein nachgewiesener Risikofaktor, wir wissen aber das Nikotin die Mikrodurchblutung vermindert und zu einer schlechteren Wundheilung führt, daher besser weglassen.

Es muss nicht immer ein Sinus Pilonidalis sein, auch wenn dieses die häufigste Erkrankung in der Gesäßfalte ist. 

Diffenzialdiagnostisch sollte auch an die Acne Inversa (Hidradenitis Suppurativa) gedacht werden. Dieses ist eine Hauterkrankung der Talgdrüsen und Haarwurzeldrüsen, welche zu kleinen, aber schmerzhaften Entzündungen führt und bei einem chronischen Verlauf die Neigung zu ausgedehnten kleinen Gängen (Fisteln) hat.

Bei Befunden in der Nähe des Schließmuskels muss immer eine Analfistel ausgeschlossen werden. Diese haben Ihren Ursprung im Analkanal (Enddarm) und es bedarf einer ganz anderen Operationsstrategie.

Häufig ist aber nur die oberste Hautschicht (Epidermis) betroffen. Hier handelt es sich oft um kleine Einrisse (Rhagaden) oder sich die Ausbildung einer Schuppenflechte (Psoriasis), die beide nicht chirurgisch therapiert werden.

Die Therapie eines Sinus pilonidalis ist immer chirurgisch und eine Antibiotikatherapie ist nicht indiziert. Ein einfacher Satz, der eigentlich alles erklärt. Wenn die Patienten aber durch Ihren Hausarzt zum Chirurgen oder in das benachbarte Krankenhaus geschickt werden, wird in der Regel immer die großflächige Exzision empfohlen, die bei Patienten besser als sog. "Metzger Methode" bekannt ist. Der Schock sitzt tief.

Hierbei handelt es sich durchaus um ein einfache, kostengünstige und schnell durchzuführende Operation mit einer geringen Rückfallquote (Rezidive), die jeder Chirurg kann und auch in den Leitlinien noch empfohlen wird. 

Ein Problem ist nur die lange Zeit der Wundheilung, die (übrigens früher auch von mir) mit 6 Wochen angegeben wird, danach ist die Wunde zu. Dem ist leider nicht so und wir haben in unserer Praxis viele Patienten nach externen Operationen, wo nach 6-12 Monaten immer noch eine offene Wund besteht mit nachvollziehbaren physischen und psychischen Problemen der (oft jungen) Patienten.

Wir haben uns daher Gedanken gemacht, welche Alternativen es gibt und uns schon seit 6 Jahren auf Minimal Invasive Therapieverfahren in der Behandlung des Sinus Pilonidalis spezialisiert. 

Unter den Minimal Invasiven Verfahren werden Operationen zusammengefaßt, bei denen kein größerer Gewebeanteil ausgeschnitten wird und die unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden können. 

Wegen der kleinen Wunden sind diese Operationen mit geringeren Schmerzen, einer schnelleren Wundheilung und einem wesentlich kürzerem Arbeitsausfall verbunden. 

Es gibt leider auch Befunde oder Rezidive nach initial minimal invasiver Therapie, die einer größeren Therapie mit Entfernung des erkrankten Gewebes bedürfen. Hier lässt sich eine radikale Operation aufgrund des ausgeprägten Fistelbaus und der Vernarbungen nicht vermeiden. In der Regel wird die Operationsmethode mit einer Ausscheidung und offenen Wundbehandlung oder eines von 2 plastischen Verfahren angewandt, bei denen die und seitlich zugenäht wird.

Trotz aller Minimal Investiver Bemühungen, müssen nach wie vor größere Befunde klassisch ausgeschnitten werden, was wir täglich in unserer Praxis sehen und behandeln. Bei den meisten Patienten ist die Heilungsphase nach ca 3-5 Monaten abgeschlossen und haben keine größeren Probleme. 

Dennoch gibt es eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten, wo es anfangs gut funktioniert und die letzten 1-2 Zentimeter sich partout trotz aller pflegerischer Maßnahmen sich nicht verschließen wollen. Da wir eine chirurgisch-orthopädische Praxis sind, behandeln unsere orthopädischen Kollegen seit über 10 Jahren Patienten mit Gelenkverschleiß (Arthrose) und chronischen Sehnenentzündungen (Tennisarm) mit der Eigenbluttherapie (PRP) und Stosswellentherapie. Beide Verfahren werden auch seit kurzem vermehrt in der Wundbehandlung angewandt und führen zu einem deutlich verbessertem Gewebewachstum. 

Eine einheitliche nationale oder internationale Klassifikation ist gegenwärtig noch nicht fest etabliert. Wichtig ist, dass es verschiedene Ausprägungen gibt und daher auch verschiedene Operationsmöglichkeiten eingesetzt werden sollten. Die klassische, großflächige Ausschneidung, wie es heutzutage in den meisten Kliniken üblich ist, sollte bis auf Ausnahmen primär nicht mehr angewandt werden. Es gibt gute Alternativen. Allerdings mit unterschiedlichen Zeiten des Wiederauftretens (Rezidiv), wie weiter unten zusammengefasst. Wir teilen die Erkrankung und die Behandlung nach dem unten angegebenen Schema ein.

Ein großes Problem bei der Erkrankung ist die häufige Wiederkehr (Rezidiv). Vor kurzem ist eine umfassende Aufstellung erschienen, die Rezidivhäufigkeit (in %) der verschiedenen Verfahren nach 1, 2, 5 und 10 Jahren aufzeigt.

Die Ergebnisse sind allerdings sehr mit Vorsicht zu werten, da es sich bei den meisten Studien um keine randomisierten Studien handelt (nur Beobachtungen) und daher eine exakte Aussage nicht vorhanden ist.

Wichtig ist jedoch die Erkenntnis, das es sich um eine sehr oft wiederkehrende Erkrankung handelt, die möglichst schonend mit kurzem Arbeitsausfall operiert werden sollte. Daher ist sowohl das Pit Picking als auch die Lasertherapie trotz erhöhter Rezidivraten bei vielen Patienten eine Therapieoption bei Steißbeinfisteln.

Die Steißbeinfistel ist eine Hauterkrankung im Bereich des subkutanen Fettgewebes und tritt als akute oder chronische Entzündung auf. Meistens ist der Hauptbefund in der Mitte der gesäßfalte (Rima ani). Bei Beschwerden ist immer eine Operation indiziert.

Die Diagnosenstellung ist eine sogenannte "Blickdiagnose", da obligat für die Erkrankung kleine Fistelöffnungen (sog. Pits) in der Mittellinie sind. Hieraus entlädt sich häufig Flüssigkeit (Sekret). Im Rahmen einer akuten Entzündung kann es zu einer Schwellung kommen und die Pits sind dann für einige Wochen nicht zu sehen.

Es ist weiterhin nicht ganz sicher, wie die Krankheit entsteht (Pathogenese). Zum einen gibt es Hinweise auf ein Auseinanderbrechen der Haarzellen, woraufhin diese in die Haut wandern, zum Anderen können aber auch Haare z.B. aus dem Nackenbereich sich in der Gesäßfalte sammeln und durch Druck in die Haut einwandern, was zu einer Entzündung führt.

Im akuten Verlauf kommt es zu Druckgefühl und Schmerzen in der Steißbeinregion mit Schwellungen, die meistens neben der Mittellinie auftreten. Zusätzlich kann sich Eiter entleeren. Im chronischen Stadium dagegen eher Wundsekret, welches orange/rötlich ist.

Behandlungsempfehlung

Auch in der Leitlinie zur Behandlung des Sinus Pilonidalis gibt es keine klare Empfehlung. Aktuell gilt die großzügige Ausschneidung ("Metzgermethode") als beste Therapie. Wir haben dagegen mit Minimal Invasion Verfahren sehr gute Erfahrungen gemacht, so dass es immer eine individuelle Entscheidung bleibt.

Akute Entzündung

Bei einer akuten Entzündung mit Eiter muss ein Aufschneiden (Inzision) in örtlicher Betäubung erfolgen. Dabei sollte der Schnitt nicht in der Mitte sondern seitlich davon durchgeführt werden. Nach 4-6 Wochen sollte der Befund kontrolliert und ggf. über eine geplante Operation entschieden werden. Eine Gabe von Antibiotika ist nicht indiziert.

Minimal Invasive Verfahren

Hierzu zählt z.B. das Pit Picking Verfahren, die Lasertherapie (SiLaC) oder auch die Behandlung mit Installationen wie Fibrinkleber oder Platelet Rich Plasma (PRP)

Pit Picking

In örtlicher Betäubung werden kleine sichtbare Fistelgänge (Pits) mit einem Hautsaum von 1mm ausgeschnitten. Die darunter liegende Fistelhöhle wird über einen zweiten Zugang gereinigt (debridiert) und gespült, so dass nur sehr kleine Wunden übrig bleiben.

Exzision (median)

Hierbei wird das gesamte Gewebe in der Mittellinie entfernt und die Wunde heilt über einen längeren Zeitraum zu. Der Eingriff kann auch mit einer Naht in der Mittellinie kombiniert werden, was aber nach den Leitlinien wegen einer hohen Rezidivgefahr nicht empfohlen wird.

Exzision (lateral)

Bei diesen auch als "Off-midline" Exzison beschriebenen Verfahren wird das Gewebe entfernt und der Nahtverschluß mit einer plastischen Operation kombiniert. Die häufigsten Verfahren sind die Karydakis Operation, die Limberg`sche Plastik oder das "cleft Lift"-Verfahren.

Wundheilung

Eine verlängerte Wundheilung tritt auch bei kleineren Wunden häufig auf, da die Wunde einer ständigen Belastung ausgesetzt ist. Ab welchem Zeitpunkt von einer Rückkehr der Erkrankung gesprochen werden muss ist weiter unklar.

Generell lässt sich sagen, dass bei einer großen Ausscheidung mit einer Wundheilungszeit von 3-6 Monaten und bei kleineren Wunden mit 2-6 Wochen zu rechnen ist. 

Haarentfernung nach der OP

In der Literatur wird von einer Rasur der Haare abgeraten, da bei den Patienten die Erkrankung häufiger wiederkommt. Da wir aber schon nach 3 Wochen Haare in der Wund sehen, die zu einer Wundheilungsstörung führen, rasieren wir schon aus hygienischen Gründen die Wunden. Eine Laserung zur Haarentfernung zeigt wisschenschaftlich keinen Nutzen.

Gerne können Sie online einen Termin in unserem Terminkalender DOCTOLIB unter dem Fachgebiet "Viszeralchirurg und Proktologe" bei unseren Ärzt*innen buchen. Wir freuen uns.